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阜阳人社局
阜阳市工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
发布时间:2013-06-05 浏览次数:56 字体 [ ]

 

阜阳市工伤职工配置(更换)辅助器具申请表

 

单位名称:

 

 

姓 名   性别   年 龄  
身份证号码   伤残部位  
工伤时间   伤残等级  
单位联系电话   工伤职工联系电话  
工伤职工配置器具更换年限                              本人签字:                      
用人单位意见 经办人:                              用人单位(章)            
工伤保险医疗
专家组意见
医疗专家签名:                                                                                                              
辅助配置器具 机构意见 经办人:                     辅助配置器具机构(章)             
市工伤中心经办机构意见 经办人:          负责人:             经办机构(章)            
注:1.此表一式三份,市工伤中心一份,配置器具机构一份,工伤职工一份.
   2.附工伤认定文件,病历复印件,身份证复印件.
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