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阜阳人社局
阜阳市工伤职工康复治疗申请表
发布时间:2013-06-05 浏览次数:160 字体 [ ]

 

 

阜阳市工伤职工康复治疗申请表

单位名称:
姓名   性别   出生年月  
受伤  时间   伤残等级   受伤部位  
单位联系电话   工伤职工联系电话  
申请  康复 治疗  申请人(工伤职工):                                         年 月 日
单位  意见 单位负责人:                          用人单位(章)        年 月 日
工伤保险医疗专家组意见  医疗专家(签名):                                              
市工伤保险经办机构意见                                                   
 审核人:          中心主任:          经办机构(章)            
备注  
填表说明:1.本表一式两份,经办机构留存1份,康复医疗机构留存1份。
  2.附:工伤认定书复印件一份,身份证复印件一份
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