阜阳市工伤职工旧伤复发治疗申请表
发布时间:2013-06-05 浏览次数:75 字体 [ ]

 

 

 

阜阳市工伤职工旧伤复发治疗申请表

单位名称:
职工编码   姓名   性别   出生年月  
工伤时间   伤残等级   受伤部位   工伤职工联系电话  
医院诊断   上次医疗时间   单位联系电话  
单位意见 单位负责人签字:                 用人单位(章)           年  月  日
诊疗医生意见 诊疗医生签字:                                             年  月  日
科室主任意见 科室主任签字:                         用人单位(章)       年  月  日
工伤医疗机构意见  工伤医疗机构(章)           
市工伤保险经办机构意见                                                   
 审核人:          中心主任:                       经办机构(章)           
备注  
填表说明:1.本表一式两份,经办机构留存1份,工伤医疗机构留存1份。
 2.附:工伤认定书复印件一份,身份证复印件一份
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